I. Postawienie zagadnienia

Co to jest śmierć mózgowa? Kto w Polsce zapytany o to na ulicy odpowie pra­ widłowo? Kto słyszał definicję tego pojęcia? Komu wyjaśniono, o co w nim chodzi? Chyba nie trzeba nikogo przekonywać o tym, iż pojęcie to nie jest w Polsce szeroko znane. Dlaczego jednak teoria śmierci mózgowej jest czymś ważnym nie tylko dla wąskiego grona specjalistów, lecz dla całego społeczeń­ stwa? Na te pytania chcę odpowiedzieć w poniższym tekście.

Temat słuszności bądź niesłuszności nowych kryteriów śmierci człowieka jest w polskich mediach praktycznie nieobecny. Nie pojawia się on w czasopis­ mach, które skądinąd chętnie publikują artykuły na tematy naukowe. Sięgając do tych periodyków, możemy sporo się dowiedzieć na temat różnych problemów medycznych. Wiemy sporo o transplantacji, słyszymy o sukcesach tego typu ope­ racji. Wiemy też, że wielu chorych czeka na zabieg przeszczepu jakiegoś narządu. Nie wiemy jednak, iż z zagadnieniem tym wiąże się pewien arcyważny problem.

Chodzi o to, że aby mieć narządy potrzebne do dokonywania przeszcze­ pów, trzeba je najpierw pobrać od tych, których określa się mianem dawców. Aby zaś można było zrobić to w sposób nie naruszający zasad etycznych obowiązujących w medycynie, trzeba być pewnym, że dawcy ci już nie żyją. Wszystkich potencjalnych dawców zapewnia się o tym, że ich narządy będą pobrane od nich dopiero po ich śmierci. Nie mówi im się jednak, że nie cho­ dzi tu o śmierć w zwykłym znaczeniu, lecz o tzw. śmierć mózgową. Problem polega na tym, iż śmierć mózgowa ma niewiele wspólnego ze śmiercią w po­ tocznym rozumieniu oraz że - według sporej części autorów zajmujących się tym zagadnieniem - nie jest ona w ogóle śmiercią.

Pora więc odpowiedzieć na pytanie, czym jest śmierć mózgowa i czym różni się ona od śmierci w znaczeniu, które utrwaliło się we wszystkich kulturach świata, czyli tak jak się ją wszędzie normalnie rozumie. Mówiąc najprościej, czym jest śmierć w zwykłym znaczeniu, wiemy wszyscy i wszy­ scy mamy jakieś doświadczenie zetknięcia się z ciałem człowieka zmarłego. W medycynie za moment śmierci uznawano tradycyjnie moment nieodwra­ calnego ustania czynności oddychania i akcji serca. Pomimo swej umowności, wynikającej z tego, że dość wcześnie zdano sobie sprawę z faktu, iż śmierć musi następować w jakiś czas po wystąpieniu owych symptomów, ta klasycz­ na definicja śmierci była powszechnie akceptowana.

Śmierć mózgowa natomiast jest koncepcją, która w Polsce i wielu innych krajach weszła do słownika pojęć medycznych i prawnych na zasadzie pew­ nych rozporządzeń administracyjnych. Nie było żadnej społecznej dyskusji na ten temat, ba, nawet w środowisku lekarskim temat ten praktycznie nie zaist­ niał w żadnej debacie. Tymczasem zasługuje on na znacznie większą uwagę.

Na temat śmierci mózgowej łatwiej jest bowiem, z medycznego punktu widzenia, stwierdzić, czym ona nie jest, niż czym jest. Na pewno nie jest ona stanem śmierci w zwykłym znaczeniu i różni się od niej w sposób zasadniczy. Człowiek w stanie śmierci mózgowej jest ciepły, a nie zimny, jego krew krąży, jego płuca pobierają tlen, ma miejsce przemiana materii, zabliźniają się rany i działa układ immunologiczny. Działają też wszystkie narządy ciała i są one w dobrym stanie - z wyjątkiem mózgu, który jest uszkodzony, co powoduje, iż dana osoba nie może odzyskać świa­ domości i nie może samodzielnie oddychać. Aby takiego człowieka uznać za martwego, trzeba nie lada ekwilibrystyki pojęciowej, mającej zatrzeć dojmujące wrażenie, iż czło- wiek taki po prostu żyje. Nie chodzi tu o stwierdzenie, że jest on zdrowy i nic mu nie dolega. Stan takiego chorego, jeśli jest on prawidłowo zdiagnozowany, na pew- no jest bardzo ciężki, jednak według wielu auto- rów jest to stan bliski śmierci, nie zaś stan śmierci już zaistniałej. Mówienie o śmierci człowieka, którego ciało jest żywe, jest bowiem czymś, czemu zawsze będzie się sprzeciwiał tzw. zdrowy rozsądek.

Powstaje wobec tego pytanie: komu przeszkadzała stara definicja śmierci, że ją zmieniono? Co nowego wnosi koncepcja śmierci sprowadzająca ją do śmierci samego mózgu, a w gruncie rzeczy tylko do pewnych jego fragmen­tów? Czy ma ona dostateczne podstawy naukowe?

Odpowiedzi na te pytania nasuwają się same. Chodzi o to, że nowa definicja śmierci człowieka umożliwia wykorzystanie do przeszczepów zdrowych narzą­ dów pacjentów z uszkodzonym mózgiem i pozbawionych świadomości. Właśnie ta dysproporcja pomiędzy stanem mózgu a stanem pozostałych narządów u cho­ rych w tzw. stanie śmierci mózgowej stała się przyczyną wprowadzenia prawnej i medycznej definicji śmierci opartej na kryteriach mózgowych. Dopóki obowią­ zywała stara definicja śmierci, oparta na kryteriach krążeniowo-oddechowych, chorzy w stanie określanym obecnie jako stan śmierci mózgowej byli, z praw­ nego punktu widzenia, żywymi osobami z pełnią przysługujących im praw. Aby to zmienić, wprowadzono nowe, alternatywne kryteria śmierci, odwołujące się wyłącznie do stanu mózgu człowieka, nie zaś do stanu układu oddechowego i układu krążenia. Taką prawną i medyczną definicję śmierci mózgowej wprowa­ dzono najpierw w stanie Kansas w USA w 1972 roku, potem w innych stanach tego kraju i wielu krajach Europy i świata, w tym także w Polsce. Przyjrzyjmy się temu zagadnieniu. 

II. Aspekty prawne teorii tzw. śmierci mózgowej

Zacznijmy od przypomnienia, że aż do roku 1968 na całym świecie posłu­ giwano się niepodważaną przez nikogo prawną definicją śmierci, która od­ woływała się do dwóch głównych jej symptomów, takich jak ustanie akcji serca oraz oddechu. Prawo amerykańskie na przykład definiowało śmierć jako „zatrzymanie krążenia krwi oraz związane z tym ustanie funkcji życiowych takich jak oddychanie, bicie serca" itp. Prawo dodawało również, iż „śmierć ma miejsce wtedy, gdy kończy się życie, i nie można jej stwierdzić aż do mo­ mentu ustania akcji serca oraz oddechu. Śmierć nie jest zjawiskiem ciągłym, lecz ma miejsce w jakimś ściśle określonym momencie".

Rozwój techniki medycznej, w tym wejście w użycie respiratorów, spo­ wodował jednak, iż pojawiły się wątpliwości co do słuszności takiej definicji śmierci. Argumentowano, że pacjent, który od dłuższego już czasu nie od­ zyskuje świadomości, pomimo obecnej u niego akcji serca i nieprzerwanego (choć na ogół wspomaganego przez respirator) oddychania, w rzeczywistości już nie żyje i działania lekarzy tylko ten fakt maskują. Postulowano więc nową, prawną definicję śmierci, opartą na bardziej adekwatnych kryteriach medycznych.

Wnioski te nie pozostały bez echa. W roku 1968 specjalna komisja powo­ łana na Uniwersytecie Harwarda (Harvard Ad Hoc Committee) zapropono­ wała uznanie śmierci całego mózgu za kryterium do orzekania śmierci danej osoby. Takie kryterium - jak już wspomniano - zastosowano po raz pierwszy w ustawodawstwie amerykańskim, w stanie Kansas w 1972 roku. Przyjęta tam definicja uczyniła możliwym orzeczenie śmierci danej osoby wyłącznie na podstawie stanu jej mózgu. Brzmi ona następująco:

Osoba będzie uważana za zmarłą z medycznego i prawnego punktu wi­dzenia, jeśli, zgodnie z opinią lekarza, opartą na uznanych standardach sztuki lekarskiej, nie stwierdza się samodzielnie wykonywanej funkcji oddychania i akcji serca, z powodu choroby lub jakichś czynników, które spowodowały, w sposób bezpośredni lub pośredni, ustanie tych czynności lub [jeśli] z powodu dystansu czasowego od momentu usta­ nia tych czynności wszelkie wysiłki w zakresie resuscytacji są uważane za nie rokujące żadnej nadziei; w tym wypadku śmierć będzie miała miejsce w momencie, gdy ustały te czynności;

lub:

Osoba będzie uważana za zmarłą z medycznego i prawnego punktu wi­ dzenia, jeśli, zgodnie z opinią lekarza, opartą na uznanych standardach sztuki lekarskiej, występuje u niej brak samoczynnego działania móz­ gu; i jeśli, zgodnie z uznanymi zasadami sztuki lekarskiej, w trakcie przeprowadzanych prób podtrzymania lub przywrócenia samoczynnej czynności krążenia i oddychania okazuje się, iż dalsze próby resuscy­ tacji bądź wspomagania czynności organizmu nie odniosą sukcesu, śmierć będzie miała miejsce w momencie, gdy te warunki wystąpią po raz pierwszy. Śmierć musi być orzeczona, zanim jakikolwiek ważny dla życia narząd będzie usunięty w celu transplantacji.

Jak widać, nowa prawna i medyczna definicja śmierci jest alternatywna: na jej podstawie lekarz może orzekać śmierć pacjenta zarówno na podstawie kryte­ riów dotychczasowych, tj. ustania krążenia i oddechu, jak i nowych - ustania czynności mózgu. W większości krajów świata przyjęte zostało ustawodaw­ stwo wzorowane na zacytowanym powyżej. Jeden szczegół nie powinien ujść naszej uwagi: w nowej definicji śmierci mówi się po raz pierwszy o pobiera­ niu narządów do przeszczepów. Można więc odnieść wrażenie, iż definicja ta została wprowadzona w tym celu, aby praktykę tę zalegalizować (pierwsze transplantacje serca miały miejsce, zanim przyjęto nową definicję śmierci człowieka). Autorzy, którzy popierali wysiłki zmiany prawa w tym kierunku, nie ukrywali zresztą, że o to im właśnie chodziło.

Zakładali oni, że:
[argument I (A)] w wypadku nieodwracalnego ustania wszelkich czynności mózgu mamy do czynienia ze śmiercią człowieka,
[argument I (B)] ustanie wszelkich czynności mózgu da się wykazać w spo­ sób niezbity za pomocą odpowiednich testów medycznych,
[argument I (C)] istnieje na ten temat konsensus w środowiskach służby zdrowia i w całym społeczeństwie. 

Początkowo wydawało się, że ta nowa definicja śmierci nie wzbudzi poważniejszych kontrowersji. Tak rzeczywiście było aż do lat 90. zeszłego stulecia. Polski Kodeks Etyki Lekarskiej odzwierciedla zmiany prawne, które, podobnie jak w innych krajach, dokonały się w tym zakresie w Polsce. Od jakiegoś czasu jednak glosy przeciwne nowej definicji zaczęły się pojawiać coraz częściej. Krytyce poddawane są wszystkie trzy wymienione wyżej zało­ żenia, na których oparto nową definicję śmierci. Okazuje się więc, że:

ad I (A): nie jest pewne, iż nawet całkowite ustanie działania mózgu ozna­ cza śmierć osoby ludzkiej,

ad I (B): nie możemy stwierdzić całkowitego i nieodwracalnego ustania wszelkich czynności mózgu na podstawie testów, które są w tym celu prze­ widziane; ponadto u ogromnej większości pacjentów z uszkodzeniami mózgu spełniającymi kryteria tzw. śmierci mózgowej stwierdza się objawy działania przynajmniej niektórych części mózgu,

ad I (C): na temat słuszności bądź niesłuszności teorii tzw. śmierci mózgowej nie ma zgodności opinii w wielu różnych środowiskach, a szczególnie wśród lekarzy. 

[koniec_strony]

III. Aspekty medyczne teorii tzw. śmierci mózgowej

Daje się zauważyć, iż to właśnie w środowiskach lekarskich w USA, Wielkiej Brytanii i Japonii protest przeciwko teorii śmieci mózgowej (brain death) jest najsilniejszy. Kryteria śmierci mózgowej są najtrudniejsze do obrony właśnie z lekarskiego punktu widzenia. Doszło nawet do tak paradoksalnej sytuacji, że 27 proc. kardiochirurgów, którzy dokonują pobrania serca ludzkiego do prze­ szczepu, jest przekonanych, że zabijają żyjącego jeszcze człowieka. Dlaczego tak jest? Musimy tu powrócić na moment do zarzutu na argument B.

Wielu autorów poddaje miażdżącej krytyce medyczne kryteria śmierci mózgowej. Ich zdaniem są one pobieżne, nieadekwatne i w żaden sposób nie informują nas o stanie całego mózgu pacjenta. W trakcie dyskusji na ten te­ mat przyznali to nawet sami zwolennicy teorii śmierci mózgowej. U wszystkich chorych, u których wystąpiły objawy tzw. śmierci mózgowej, można bo­ wiem zaobserwować niektóre przynajmniej objawy świadczące o aktywności pewnych części mózgowia. Zalicza się do nich:

1) wydzielanie hormonów przez przysadkę mózgową, stwierdzane w przy­ padku od 13 do 62 proc. chorych, co zabezpiecza organizm przed niekontrolo­ wanym wydalaniem moczu,

2) pozytywny wynik EEG u 20 proc. chorych, u których badanie to robiono metodą klasyczną, i u znacznie wyższego odsetka chorych, u których użyto elektrody wprowadzonej bezpośrednio do komory mózgowej,

3) występowanie u wielu chorych, od których pobierano serce do przeszczepu, reakcji na nacięcie skóry w postaci przyśpieszonej akcji serca, wzrostu ciśnienia krwi i gwałtownych ruchów kończyn (objawy te świadczą o funkcjonowaniu pnia mózgu i mogą świadczyć o tym, iż dana osoba czuje ból),

4) uznanie konieczności - w związku z występowaniem opisanych powyżej reakcji u dawców - poddawania dawców zabiegowi znieczulenia ogólnego, jak do „zwykłej" operacji (praktyka rutynowa w wielu krajach, w tym także w Polsce).

Wielu autorów podkreśla ponadto możliwość znacznego (nawet powyżej roku) przedłużenia życia chorych zdiagnozowanych jako zmarli w myśl kryte­ riów śmierci mózgowej, jeśli będzie zastosowana odpowiednia terapia. Znany w literaturze medycznej jest również fakt, iż w kilku przypadkach kobiety będące w ciąży, po wpadnięciu w stan określany jako śmierć mózgowa, były w stanie jakiś czas później wydać na świat zdrowe dzieci. Zauważono również występowanie przynajmniej częściowej kontroli temperatury ciała przez cho­ rych, u których stwierdzono objawy śmierci mózgowej, oraz powrót czynności autonomicznego układu nerwowego po ustąpieniu fazy ostrej, tzw. szoku rdze­ niowego towarzyszącego wystąpieniu objawów śmierci mózgowej. Opisany jest również przypadek odzyskania świadomości przez pacjenta w stanie śmierci mózgowej po stymulacji struktur mózgowia odpowiedzialnych za budzenie się przy pomocy elektrod implantowanych do mózgu. Wielu autorów zajmujących się problematyką śmierci mózgowej przytacza pewien fakt, wręcz wstrząsający w swej wymowie. Chodzi o przypadek dziecka, u którego doszło do zniszczenia całego mózgu w wyniku przebytego zapalenia opon mózgowych. Dziecko to, spełniając wszelkie obowiązujące kryteria śmierci mózgowej, przeżyło w tym stanie 14 lat, rosło i weszło w okres dojrzewania.

Wszystkie te fakty są pomijane przez zwolenników koncepcji śmierci mózgowej. Uważa się ją za poprawną przy ocenie stanu zdrowia chorego z uszkodzonym mózgiem, gdy po wykonaniu pobieżnych testów uznaje się takiego chorego za osobę nieżyjącą na podstawie obowiązującego prawa. Jednak dla wielu lekarzy obeznanych z tym problemem teoria śmierci móz­ gowej jest czystą fikcją. Stąd też biorą się protesty w różnych krajach. Według reprezentujących to stanowisko lekarzy stan chorych klasyfikowanych jako nieżyjący z powodu zaistnienia śmierci mózgowej może być co najwyżej uznany za bliski śmierci (near death syndrom), lecz na pewno nie za stan śmier­ ci już zaistniałej. 

Poza tym zauważono też, że wielu chorych pozytywnie reaguje na nowe sposoby leczenia uszkodzeń mózgu. Zastosowanie terapii polegającej na obniżeniu temperatury mózgu do 33°C w wielu przypadkach umożliwia uniknięcie rozwinięcia się u chorego z uszkodzonym mózgiem stanu definiowanego jako śmierć mózgowa. Dlatego też nie można zgadzać się z praktyką wdrażania procedur przygotowawczych do pobrania narządów u chorych jeszcze żyjących i odmawiania im stosownego lecze­ nia, co sygnalizują lekarze praktycy (Nilges, Watanabe, Abe, Evans, Hill) z wielu ośrodków w różnych krajach. Należy przy tym pamiętać, iż niektóre testy i badania, np. ce­lowe zatrzymanie oddechu bądź dokonywanie angiografii u chorych z uszkodzonym mózgiem, powoduje pogorszenie ich stanu i przyśpiesza wystąpienie zespołu objawów określanych jako stan śmierci mózgowej. Niektórzy krytycy teorii śmierci mózgowej proponują w związku z tym wycofanie samego pojęcia „śmierć mózgowa" (brain death) i zastą­pienie go określeniem „dysfunkcja mózgu" (brain failure), co wydaje się propozycją ze wszech miar uzasadnioną. Nie da się więc stwierdzić, iż postulat (B) ma wystarczająco mocne podstawy naukowe. 

Jednym z autorów od lat zajmujących się zagadnieniem śmierci mózgowej jest dr Alan Shewmon, neurolog pracujący na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles. Należy on do grupy specjalistów, którzy w trakcie swej prak­ tyki zawodowej gruntownie zmienili poglądy na temat śmierci mózgowej. Początkowo Shewmon uważał, iż o śmierci człowieka decyduje śmierć jego kory mózgowej. Potem uznał, że takim kryterium musi być śmierć całego mózgu. W końcu zaś stwierdził, iż w ogóle nie da się obronić samej koncep­ cji śmierci mózgowej jako sprzecznej z danymi empirycznymi. Jeśli bowiem stwierdza się funkcjonowanie przysadki mózgowej w przypadku od 13 do 62 proc. chorych spełniających przyjęte wyżej kryteria śmierci mózgowej oraz obecność fal czynnościowych w ich mózgu (dodatni zapis EEG) u ponad 20 proc. chorych - to wówczas trudno obronić tezę, iż mamy do czynienia ze zjawiskiem całkowitej śmierci mózgu.

Alan Shewmon jest więc przykładem naukowca, którego poglądy na te­ mat śmierci mózgowej ewoluowały od początkowej akceptacji tej teorii aż do jej zdecydowanej negacji. Przebycie tej długiej drogi opisał on w książce pod znamiennym tytułem Recovery from „Brain death": A neurologist's Apologia. Zarzuca w niej neurologom, że są „mózgowymi szowinistami", którzy mają tendencje do redukowania osoby ludzkiej do jej umysłu, umysłu - do mózgu, ciała zaś do czegoś w rodzaju opakowania służącego mózgowi do przeno­ szenia się z miejsca na miejsce i do kontaktowania się z innymi mózgami. Myślenie takie jest bliskie wielu ludziom, w tym także lekarzom. Jest ono również coraz bardziej obecne w europejskim kręgu kulturowym. Wielu lu­ dzi wyobraża sobie, że osoba to w istocie umysł czy też duch luźno związany z ciałem, w którym aktualnie przebywa. Mamy w tej wizji człowieka silne przeciwstawianie duszy i ciała, z równoczesną reifikacją ich obu. Shewmon uważa, że w neurologii dominuje myślenie kartezjańskie. W odniesieniu do problemu świadomości można je streścić następująco: kora mózgu jest miejscem, w którym należy wyłącznie lokalizować zawartość świadomości, natomiast pień mózgu jest odpowiedzialny za proces budzenia się. Kora mózgowa, a nie całe ciało, jest tu „tkanką wcielającą umysł" ludzki. Na tych założeniach opierano przekonanie, iż pacjenci z uszkodzoną korą mózgowa, nawet jeśli mają zachowane czynności, za które odpowiada pień mózgu, takie jak np. oddychanie, w istocie nie są już żywymi osobami ludzkimi. Stan taki z.ostał określony w medycynie jako przewlekły stan wegetatywny. Sama nazwa miała sugerować, iż ludzie ci nie mają wyższych czynności mózgu, czyli że nie mogą wytworzyć świadomości. Podobne rozumowanie stosowano wobec tzw. dzieci bezmózgowych, odmawiając im cech człowieczeństwa. Shewmon jako neurolog dziecięcy wypowiada się często na ten temat w swoich pracach.

Rysując ogólne, filozoficzne tło omawianych wyżej zagadnień, Shewmon poddaje dokładniejszej analizie również problem śmierci mózgowej i zadaje sobie pytanie, jakich argumentów używa się i jakie przyczyny spowodowały, że powszechnie zaakceptowano tezę, iż śmierć jednego, określonego narządu, którym jest mózg, oznaczać ma śmierć człowieka jako taką. Shewmon dzieli te powody na trzy kategorie, odpowiadające trzem sposobom rozumienia śmierci: socjologiczną, psychologiczną oraz biologiczną.

Według koncepcji socjologicznej śmierć polega na utracie nadanego członkostwa w społeczeństwie; jej definicja jest relatywna w stosunku do kultury panującej w danym społeczeństwie. Tak się złożyło, że w większości współczesnych społeczeństw definicję tę oparto na kryteriach mózgowych (warto zauważyć, że śmierć staje się tutaj czymś rozumianym jako rodzaj umowy społecznej).

W myśl koncepcji psychologicznej śmierć polega na utracie osobowości z uwagi na utratę zdolności do wykonywania jakichkolwiek funkcji umysło­ wych; mózg zaś jest organem umysłu.

Według koncepcji biologicznej śmierć oznacza utratę fizjologicznej, anty- entropicznej (a więc przeciwstawiającej się niekontrolowanemu narastaniu chaosu) jedności organizmu; mózg jest tu uważany za hierarchicznie najwyż­ szy narząd ciała, który ma funkcję integrującą.

Z tych trzech koncepcji śmierci biologiczna stała się standardowym, niemal oficjalnym rozumieniem śmierci jako takiej. Oznacza to, iż oficjalnie uznano, że ani sama umowa społeczna, ani utrata świadomości nie są per se decydującym czynnikiem, który mógłby oznaczać śmierć człowieka. Oznacza to, innymi słowy, iż uznano, że jeśli ciało jest żywe, to żywa jest również oso­ ba, nawet jeśli byłaby ona pozbawiona świadomości w sposób trwały.

Centralnym zagadnieniem w myśl tej koncepcji śmierci jest więc fakt, iż mózg nie tylko sprawuje kontrolę nad całym organizmem, lecz jest także tym czynnikiem, bez którego istnienie samego organizmu nie jest możliwe. Jeśli jednak funkcjonowanie organizmu jako całości zależy wyłącznie od móz­gu, wtedy jego śmierć oznacza po prostu, iż organizmu już nie ma - to, co z niego pozostało, jest tylko zbiorem w istocie niezależnych od siebie organów i tkanek. Czy rzeczywiście mózg jest takim „centralnym integratorem ciała", który nadaje całemu ciału jedność i bez którego jest ono bezładnym chaosem narządów i tkanek, jak chcą tego zwolennicy teorii śmierci mózgowej?

To pytanie podejmuje Shewmon w wielu swoich publikacjach i odpowiada na nie negatywnie. Twierdzi on, iż mózg nie jest tak rozumianym czynnikiem integrującym organizm. Trzeba przypomnieć, że chodzi tu o opinię neuro­ loga, który jest zarazem klinicystą, wykładowcą i naukowcem. Odpowiedź Shewmona na tak postawione pytanie jest więc bardzo zdecydowana, a zara­ zem rzetelnie uzasadniona.

Amerykański neurolog wymienia całą litanię integracyjnych funkcji or­ ganizmu, które nie są sterowane przez mózg i które daje się zaobserwować u pacjentów w stanie śmierci mózgowej. Należą do nich takie czynności organizmu, jak: krążenie, odżywianie się i oddychanie w sensie procesów metabolicznych zachodzących w organizmie, utrzymywanie homeostazy, eliminacja szkodliwych produktów metabolicznych, w tym funkcjonowanie nerek, utrzymywanie równowagi energetycznej organizmu, które wymaga współpracy pomiędzy wątrobą, układem endokrynowym, mięśniami i tkanką tłuszczową, podtrzymywanie temperatury ciała (choć na niższym niż normal­ nie poziomie), zabliźnianie się ran, odporność na infekcje i reagowanie na nie gorączką, reagowanie pobudzeniem sercowo-naczyniowym i hormonalnym na chirurgiczne nacięcie powłok ciała, podtrzymanie ciąży, a nawet proces seksualnego dojrzewania i wzrostu w sensie zwiększania rozmiarów ciała. Te funkcje organizmu, które są niewątpliwie funkcjami integracyjnymi, nie są sterowane przez mózg - mózg jedynie moduluje ich wykonywanie przez organizm.

Shewmon zauważa, że jeśli mózg byłby jedynym narządem odpowie­ dzialnym za funkcjonowanie i samo istnienie organizmu jako całości, wtedy odcięcie organizmu od wpływu mózgu, niezależnie od przyczyny, która by to powodowała, oznaczałoby dezintegrację organizmu jako całości i zarazem jego zanik. Dla naszego rozumowania nie ma znaczenia, czy brak mózgowej koordynacji ciała jest spowodowany brakiem mózgu, czy też po prostu jego czynnościowym odcięciem od ciała. Otóż w neurologii znane są różne zespo­ ły polegające właśnie na przerwaniu łączności pomiędzy mózgiem a resztą ciała. Patofizjologia tych stanów chorobowych może więc rzucać światło na sytuację chorego w stanie śmierci mózgowej. Shewmon wybiera do swojej analizy porównawczej przypadek chorego w stanie śmierci mózgowej oraz chorego, u którego doszło do przerwania rdzenia kręgowego na odcinku szyj­ nym i to w jego części położonej bardzo wysoko, bo na wysokości pomiędzy pierwszym a trzecim kręgiem kręgosłupa szyjnego. Naukowiec zauważa, iż pomiędzy tymi grupami chorych zachodzi ogromne podobieństwo, niemal identyczność objawów, natomiast różnice są niewielkie. Zainteresowanych szczegółami odsyłam do pracy Alana Shewmona. Wynikają z niej niezwykle interesujące wnioski. 

Otóż dotychczasowe próby wyjaśnienia statusu chorych w przypadku śmierci mózgowej podejmowano, wychodząc z założenia, iż mamy do czy­ nienia z utratą jedności i zintegrowania organizmu, oraz przypisując ten stan zniszczeniu wielu ośrodków integrujących, znajdujących się w pniu mózgu oraz w podwzgórzu. Shewmon jest innego zdania i twierdzi, że efekt ten nie jest spowodowany per se przez zniszczenie pewnych ośrodków w mózgu, lecz raczej przez odcięcie mózgu od wpływu na ciało, obojętnie z jakich powodów to nastąpiło. Podobieństwo somatycznych efektów powodowanych przez uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym do tych, które występują w wypadku śmierci mózgowej, jest uderzające.

Shewmon nazywa pacjenta z zespołem śmierci mózgowej przypadkiem A, pacjenta zaś z uszkodzeniem rdzenia kręgowego - przypadkiem B. Status ciała pacjenta A i ciała pacjenta B, jeśli chodzi o ich stan fizjologii, możemy uznać za identyczny. Jeśli uznajemy, iż pacjent A jest martwy, jak to czynimy w wypadku kogoś z zespołem śmierci mózgowej, to to samo powinniśmy orzec również w stosunku do pacjenta B z zespołem uszkodzenia rdzenia kręgowego. Jeśli jednak twierdzimy, iż pacjent B jest żywy (a trudno twierdzić inaczej, skoro ma on zachowaną świadomość), to również w stosunku do pa­ cjenta A powinniśmy stwierdzić, że jest on żywy jako organizm biologiczny. Taka konkluzja niszczy jednak całe uzasadnienie poprawności utożsamiania śmierci mózgowej ze śmiercią biologiczną i ze śmiercią człowieka jako osoby. W takim razie domniemanie śmierci pacjenta A, co jest konieczne, aby mógł być on dawcą narządów do przeszczepów, nie może się opierać na argumencie śmierci biologicznej. To właśnie chcieliśmy wykazać.

Jeśli już jednak uznamy, że organizm pacjenta w stanie śmierci mózgowej jest żywy, wtedy pozostaje nam poszukać innego uzasadnienia jego domnie manej śmierci. Pozostaje nam jedynie argument socjologiczny lub psycholo­ giczny. Są to jednak argumenty słabe i prowadzące do sprzeczności, o czym będzie mowa poniżej. Wiodą one bowiem do wniosku, iż osobę ludzką można konceptualnie oddzielić od jej ciała i to wtedy, gdy to ciało niewątpliwie żyje. Do tego bowiem wniosku uprawnia nas przedstawiony przez Shewmona argument, oparty na porównaniu patofizjologii, czyli stanu organizmu cha­ rakterystycznego dla śmierci mózgowej i uszkodzenia rdzenia kręgowego, a także inne liczne obserwacje stanu klinicznego chorych w stanie tzw. śmier­ ci mózgowej.

Na podstawie przytoczonych opinii ewidentny jest brak konsensusu na temat śmierci mózgowej wśród samych lekarzy. Tym samym podważony jest również argument I (C) spośród trzech wymienionych na początku, na któ­ rych opiera się uzasadnienie tzw. śmierci mózgowej. Pozostał nam jeszcze do rozważenia argument I (A). Jest on przykładem spotkania się problemów medycyny i filozofii z przewagą ciężaru zagadnienia po stronie tej ostatniej. Dlatego też pragnę go omówić w osobnym rozdziale .

[koniec_strony]

IV. Analiza filozoficzna i etyczna zagadnienia

1. METAFIZYKA ŚWIADOMOŚCI

Zagadnienie (A) jest na pewno najciekawsze od strony filozoficznej. Nie może być ono rozwikłane za pomocą ar­ gumentów jedynie medycznych, ale wymaga wyboru jakiejś wizji antropologicznej. Dochodzimy w nim bowiem do pytania o samą naturę człowieka. ProfesorJoseph Seifert, jeden ze znawców zagadnienia, podkreśla, iż koncepcja śmierci zależy w sposób konieczny od koncepcji ludzkiego ży­ cia, ludzkiej osoby i ludzkiego umysłu. W tym znaczeniu zagadnienie to nie może być uważane wyłącznie za domenę nauk empirycznych, lecz również za zagadnienie filozoficzne. Seifert zauważa, że jeśli życie ludzkie jest uważane za życie całego ludzkiego organizmu rozumianego jako zintegrowana całość, wtedy śmierć oznacza koniec życia cielesnego (śmierć tej konkretnej cielesnej istoty). Jeśli jednak życie jest interpretowane w kategoriach wyższej świadomości, myśli, woli działania, mowy itd. - musimy wybierać pomiędzy dwiema możliwościami. Albo (1) ontologicznym podłożem ludzkiego umy­ słu jako podmiotu ludzkiej wyższej świadomości jest mózg (lub jego część), albo też (2) umysł ma zdolność do istnienia sam z siebie i mózg jest jedynie warunkiem koniecznym do zaistnienia ludzkiej świadomości, lecz nie jej główną przyczyną.

Zwolennicy poglądu (1) sądzą, że kora mózgowa jest „siedzibą, źródłem i podmiotem myśli", podczas gdy ci, którzy uważają za prawdziwy pogląd (2), utrzymują, iż ludzki umysł jest różny od materii i do niej niesprowadzalny. W myśleniu zwolenników poglądu (1) zauważa Seifert materializm, czyli aprioryczne założenie filozoficzne, iż człowiek jest istotą czysto materialną. Ponadto daje się w tym rozumowaniu zauważyć również błąd, który Seifert nazywa aktualizmem. Błąd ten polega na utożsamianiu zdolności do działa­ nia, a więc jakiegoś przymiotu i funkcji osoby ludzkiej, z samym podmiotem, czyli właśnie z osobą ludzką. Jeśli więc rozważamy problem świadomości, to trzeba przede wszystkim zauważyć, że jest ona funkcją, czynnością organi­ zmu ludzkiego. Człowiek, który żyje, może świadomość wytworzyć lub nie. Może to wynikać z różnych przyczyn: zbyt wczesnej fazy rozwojowej organi­ zmu (zygota lub zarodek człowieka we wczesnej fazie nie mają świadomo­ ści), niedorozwoju układu nerwowego lub jego uszkodzenia. Wszystko to nie uprawnia nas do utożsamiania świadomości z człowiekiem, który ją posiada, tak jak nie utożsamiamy oglądanego przez nas filmu z projektorem, który go wyświetla.

Seifert i inni autorzy, tacy jak Jones czy Shewmon, dokonują też precyzyj­ nego rozgraniczenia kompetencji pomiędzy medycyną jako nauką empiryczną a filozofią. Podkreślają oni brak koniecznego związku pomiędzy stwierdze­ niem śmierci mózgu a śmiercią danej osoby ludzkiej. Aby taki związek za­ chodził w sposób logicznie konieczny, trzeba przyjąć dodatkowe założenie mówiące, iż istnienie osoby ludzkiej jest koniecznie związane z istnieniem działającego mózgu i funkcjonowaniem świadomości na poziomie pozwala­ jącym na aktywny, a nie czysto bierny kontakt z otoczeniem. Innymi słowy, jest to przyjęcie filozoficznego założenia, że jedyną „tkanką wcielającą umysł" jest kora mózgowa. To założenie filozoficzne, mające, jak powiedzieliśmy już wyżej, korzenie platońsko-kartezjańskie, nie jest jednak prawdą empiryczną, i jako takie, na gruncie nauk przyrodniczych, udowodnić się nie da.

W sprawie śmierci mózgowej kompetencje lekarza ograniczają się do stwierdzenia stanu mózgu pacjenta i ewentualnego stopnia uszkodzenia tego narządu, nie uprawniają go zaś do decydowania, czy oznacza to śmierć danej osoby, czy też nie. Nawet jeśli doszłoby do całkowitego zniszczenia mózgu, co - jak wynika z przedstawionych wyżej danych - nie zdarza się prawie ni­ gdy u pacjentów klasyfikowanych jako nieżyjący z powodu śmierci mózgowej, lekarz może w sposób kompetentny zbadać jedynie to, czy taki fakt (całkowi­ tego zniszczenia mózgu) miał miejsce. Czy to oznacza śmierć osoby ludzkiej, jest pytaniem leżącym poza zasięgiem medycyny jako nauki empirycznej. 

2. TEORIA MÓZGU JAKO CENTRALNEGO NARZĄDU INTEGRUJĄCEGO?

Wielu autorów broni poprawności koncepcji śmierci mózgo­ wej człowieka za pomocą mózgu jako centralnego narządu integrującego. Teoria ta ma wyjaśniać rolę, jaką mózg odgry-

wa w stosunku do ciała jako całości. Głosi ona, że mózg jest tym narządem, który integruje ciało i powoduje, iż jest ono jednym żywym organizmem. Jeśliby więc mózg został tak uszkodzony, iż nie mógłby spełniać tej funkcji, organizm przestawałby być zintegrowaną całością, a stawałby się zespołem czysto mechanicznie ze sobą powiązanych narządów i tkanek. Tym samym nie byłoby podstawy biologicznej koniecznej do istnienia człowieka, którą jest organizm. Tam, gdzie nie ma żywego organizmu ludzkiego, trudno prze­ cież mówić człowieku jako żywej osobie.

Argument odwołujący się do teorii mózgu jako centralnego narządu inte­ grującego jest stosowany przez wielu zwolenników teorii śmierci mózgowej. Należą do nich również ci, którzy usiłują prezentować ją jako zgodną z na­ uczaniem Kościoła katolickiego. Problem ten jest istotny z uwagi na to, że akceptując argument mówiący, iż śmierć mózgowa jest tożsama ze śmiercią osoby ludzkiej, Kościół katolicki nie sprzeciwiał się pobieraniu narządów do przeszczepów od osób będących w stanie śmierci mózgowej.

Uzasadnienie koncepcji śmierci mózgowej w oparciu o teorię traktującą mózg jako główny, a praktycznie jedyny narząd integrujący organizm człowieka, wydaje się bardzo logiczne i dlatego zostało szeroko zaakceptowane. Nie zmienia to jednak faktu, iż przy dokładniejszej analizie okazuje się ono fał­ szywe. Przeczy mu analiza faktów empirycznych, które dla medycyny i innych nauk przyrodniczych są zawsze koniecznym punktem wyjścia we wszelkich rozumowaniach. Obszerne uzasadnienie tej tezy znajduje się w rozdziale III.

Zwróćmy uwagę na to, iż twierdzenie o konieczności funkcjonowania pnia mózgu lub całego mózgu dla życia organizmu jest problemem z zakresu wiedzy doświadczalnej opartej na obserwacji, tak jak każdy inny problem medyczny, i nie może być twierdzeniem a priori, jak je w praktyce ujmują zwolennicy teorii śmierci mózgowej. Najpierw musimy wykazać, na podsta­ wie faktów empirycznych, że organizm chorego w stanie śmierci mózgowej jest rzeczywiście martwy, a dopiero później formułować jakiekolwiek teorie na ten temat.

Dane obserwacyjne dotyczące chorych w stanie tzw. śmierci mózgowej informują nas natomiast o czymś całkowicie przeciwnym. Jak wspomnieliśmy już wyżej, ciała tych chorych kontrolują swą temperaturę, ciśnienie krwi, krą­ żenie, procesy asymilacji pokarmu, produkcji moczu, mechanizmy odporno­ ści na infekcje i zabliźniania ran. Również oddychanie, rozumiane jako proces metaboliczny, jest kontynuowane (respirator zastępuje tylko działanie prze­ pony). Są to zaś funkcje, które wykonują nie poszczególne narządy niezależ­ nie od siebie, lecz cały organizm jako zintegrowana struktura. Wspomniana również wyżej całościowa, silna reakcja na nacięcie powłok ciała, powodująca nawet konieczność stosowania znieczulenia ogólnego podczas pobierania serca do transplantacji, jest dalszym potwierdzeniem faktu, iż w przypadku takiego chorego mamy do czynienia z organizmem zintegrowanym, to jest ży­ wym. Wypada tylko powtórzyć za Shewmonem, Seifertem, Jonesem i innymi autorami wypowiadającymi się na temat śmierci mózgowej w swoich pracach zawartych m.in. w książce pt. Beyond Brain Death, iż staje się coraz bardziej wi­ doczne, że uszkodzenie, a nawet śmierć całego mózgu, nie jest równoznaczne ze śmiercią organizmu jako całości.

Autorzy ci zauważają, iż integracja organizmu jest jego dziełem jako funk­ cjonującej całości, nie zaś efektem działania jakiegoś pojedynczego narządu, nawet jeśli jest nim mózg. Stąd też śmierć ciała nie może być utożsamiana ze śmiercią żadnego pojedynczego narządu, lecz jest efektem zaprzestania działania i zniszczenia całych układów, od których zależy funkcjonowanie organizmu. Jeszcze raz powtórzmy, że ciała osób, u których stwierdzono występowanie objawów śmierci mózgowej, są żywe, a nie martwe.

3. KARTEZJAŃSKI DUALIZM

Cała teoria śmierci mózgowej opiera się w istocie na karte- zjańskiej antropologii filozoficznej, choć stosunkowo niewie­ lu dyskutantów zdaje sobie z tego sprawę. Myślenie w tych kategoriach ułatwia wielu ludziom akceptację teorii śmierci mózgowej pomi­ mo faktu, iż oficjalnie uzasadnia się ją innym argumentem. W polskim prawie zakłada się, że ciała osób w stanie śmierci mózgowej są martwe pomimo oczywistych symptomów życia, jakie można u nich zaobserwować. Jedynym wyjaśnieniem tego braku konsekwencji musi być to, że w istocie zakłada się, iż dana osoba zmarła w chwili, gdy utraciła świadomy kontakt z otoczeniem.

Alan Shewmon dostrzega związek pomiędzy kartezjanizmem jako nur­ tem myślowym a sposobem interpretowania zagadnienia śmierci mózgowej i jemu podobnych. Istnieje tendencja do utożsamiania człowieka z jego świa­ domością oraz do wykluczania wszystkich, którzy są jej pozbawieni, ze świata żywych. Może to przybierać formę pozornego dyskursu naukowego w me­ dycynie, w istocie pozostając apriorycznym myśleniem wziętym z dziedziny filozofii, nie zaś z dziedziny nauk empirycznych.

Zadajmy jeszcze raz pytanie, czy rzeczywiście nie można twierdzić w spo­ sób uprawniony, że śmierć osoby ludzkiej nie musi być równoznaczna ze śmiercią jej ciała? Czy osoba nie może umrzeć, zanim umrze jej ciało? Czy ludzkie żyjące ciało jest naprawdę zawsze „zamieszkiwane" przez osobę, która jest jego właścicielem? Zagadnienie to dotyczy nie tylko osób w stanie śmier­ ci mózgowej, lecz również będących w podobnym do niej tzw. przewlekłym stanie wegetatywnym oraz dzieci bezmózgowych. Odnośnie do tych właśnie przypadków twierdzi się często, że dane ciało człowieka jest wprawdzie żywe, ale sama osoba ludzka już nie. To kartezjańskie niemal całkowite oddzielenie osoby od jej ciała wydaje się dla wielu koncepcją bardzo interesującą. Może ona służyć za argument na rzecz prawdziwości teorii śmierci mózgowej i nie­ oficjalnie wprawdzie, ale rzeczywiście jest ona używana. Wypada nam jednak i tutaj zadać pytanie, czy kartezjanizm jako stanowisko filozoficzne jest racjo­ nalnie uprawniony.

Jak wiemy, Kartezjusz przedstawił w swojej filozofii niezwykle dualistyczą koncepcję człowieka. Uważał on, że człowiek jest przede wszystkim myślą (stąd sławne cogito ergo sum), co we współczesnym języku należy rozumieć jako świadomą refleksję towarzyszącą działaniu. Według słów samego Kartezjusza jest więc człowiek rzeczą myślącą (res cogitans) połączoną z rze­ czą rozciągłą (res extensa), którą jest ciało. Warto zauważyć, że ciało jest tu niejako poza samym człowiekiem, skoro ten ostatni jest tożsamy z myślą. Ciało nie służy tu istotnym działaniom myślącego podmiotu, czyli samej my­ śli, ponieważ taka czynność jest niejako poza jego zasięgiem. Ciało jest więc dla Kartezjusza tylko mechanizmem, który pozwala człowiekowi funkcjono­ wać wśród innych mechanizmów. Dla samej myśli czy - jak byśmy to dziś powiedzieli - dla świadomości ciało nie ma zgodnie z tą koncepcją żadnego znaczenia. W swojej tak dwubiegunowej wizji człowieka Kartezjusz musiał jednak uznać, że człowiek ma ciało i że łączy się ono jakoś ze sferą rozumu i myśli. Według tego wpływowego myśliciela połączenie miało mieć miejsce w szyszynce w mózgu.

Myślenie kartezjańskie, tak przecież paradoksalne i zarazem dalekie od sposobu myślenia potocznego, choćby ze względu na specyficzny język, któ­ rego Descartes używał, wcale nie jest jednak obce ludziom naszego kręgu kulturowego. Można nawet powiedzieć, że w pewnej prostszej językowo formie jest ono całkiem popularne. Wydaje się, że od niepamiętnych czasów ludzie, myśląc o sobie, traktowali swój element duchowy, obojętnie jak by go nazywali, jako pewną „rzecz", względnie niezależną od innej „rzeczy", którą jest ciało. Jest to widoczne w szamanizmie, który należy przecież do najstarszych kulturowych tradycji ludzkości. Z tradycji tej musiał, pośrednio oczywiście, czerpać też Platon i cały wywodzący się od niego nurt myśli grec­ kiej. Kartezjanizm można wiec interpretować jako skrajną formę pewnego sposobu myślenia o człowieku, stale obecnego w naszej kulturze. Ta pozornie nieważna sprawa ma dla naszej dyskusji na temat śmierci mózgowej całkiem duże znaczenie.

Shewmon podkreśla, że ciało jest w tej koncepcji czymś mechanicznym i podłączonym do duszy za pomocą niewielkiej „wtyczki", jaką jest znajdująca się w mózgu szyszynka. Jeśli więc mózg zostanie uszkodzony, dusza traci to jedyne połączenie z ciałem i oddziela się od niego. W tej koncepcji możliwe jest żywe ciało bez duszy - można więc mówić o śmierci osoby bez śmierci jej ciała. Jest to w istocie argument psychologiczny, według klasyfikacji Shewmona, który dominuje w całej dyskusji dotyczącej śmierci mózgowej pomimo oficjalnego powoływania się na argument biologiczny.

Wydaje się, że wielu studentów medycyny i lekarzy myśli w takich kate­ goriach, nawet jeśli nigdy nie słyszeli o Kartezjuszu. Uważają oni ponadto, że jest to pogląd naukowy, oparty na wynikach badań empirycznych. Niewielu z nich zdaje sobie sprawę z tego, iż jest to teza filozoficzna, platońska w swo­ ich korzeniach, której nie da się udowodnić na gruncie nauk przyrodniczych. Nawet mikroskop elektronowy nie wykryje nam przecież obecności czy też nieobecności duszy w ciele.

4. TRADYCJA ARYSTOTELESOWSKO-TOMISTYCZNA

Tradycja arystotelesowska oraz bazująca na niej myśl św. To­ masza z Akwinu w dziedzinie antropologii filozoficznej znacz­ nie różni się od myśli Kartezjusza. Relacja pomiędzy duszą i cia­łem człowieka jest w tej tradycji ujmowana w ramy ogólnej teorii bytu, w myśl której w każdej rzeczy można wyróżnić akt i możność, których odpowiednikami w odniesieniu do przedmiotów materialnych są forma i materia pierwsza, do człowieka zaś - dusza i ciało. Dodajmy tu, iż Kościół katolicki przyjął punkt wi­ dzenia wypracowany przez św. Tomasza za swój.

Akwinata podkreśla głęboki związek pomiędzy duszą i ciałem człowieka. Według tego myśliciela ciało nie może istnieć i wykonywać żadnych funkcji jako zintegrowana całość bez duszy, która odgrywa w stosunku do niego rolę formy substancjalnej. Jeśli więc ciało danego człowieka jest żywe i, co za tym idzie, zintegrowane, to znaczy, że jest w nim zasada jego istnienia i działania, zwana duszą rozumną. Nie jest więc możliwe to, co stanowi rzeczywiste, choć nieoficjalnie przyjmowane rozumowe tło dla koncepcji śmierci mózgo­ wej, a więc sytuacja, gdy ciało człowieka żyje, a jego właściciel już nie.

Reasumując trzeba stwierdzić, iż daje się często zaobserwować w myśle­ niu różnych autorów pewien charakterystyczny błąd polegający na reduko­ waniu człowieka do jego umysłu, a następnie do samego mózgu (lub nawet tylko jego części) utożsamianego z myśleniem i świadomością. Zycie osoby ludzkiej jest przez nich redukowane do życia i funkcjonowania jej mózgu. Rozumują tak również często ludzie wierzący, którzy umiejscawiają duszę, zgodnie z myśleniem Kartezjusza, wyłącznie w mózgu, nie zaś w całym ciele człowieka. Wiemy jednak, iż tradycja filozoficzna związana z Arystotelesem i św. Tomaszem z Akwinu inaczej rozwiązała problem wzajemnej relacji po­ między duszą i ciałem. W myśl tej tradycji dusza jest formą ciała i jako taka jest związana najpierw z ciałem jako całością i jest cała w każdej jego części; dopiero wtórnie dusza łączy się z poszczególnymi częściami ciała, nie wyłą­ czając z tej reguły mózgu. Trzeba tu podkreślić, iż to twierdzenie filozoficzne jest w całej naszej dyskusji twierdzeniem pierwszorzędnej wagi. 

Człowieka nie można uważać za umysł (czyli duszę) funkcjonujący w ob­ cym niejako dla niego środowisku, jakim jest kartezjańskie ciało-maszyna, lecz należy go rozumieć jako pewien byt, w którym umysł (dusza) i ciało wchodzą w bardzo głęboki związek wzajemnej zależności, w którym umysł (dusza) spełnia funkcję formy substancjalnej, ciało zaś - materii. Nie można bowiem utożsamić osoby ludzkiej z jej myślą czy świadomością, nie popa­ dając przy tym w logiczne sprzeczności. Człowiek odkrywa swoje istnienie i rozwija swą świadomość oraz ma poczucie swojej tożsamości właśnie (choć nie wyłącznie) dzięki temu, że ma ciało. Hampshire poświęcił temu tematowi całą książkę, której przeczytanie wszystkim polecam. Podkreśla on, że ludzka świadomość jest budowana na odkryciu, iż jesteśmy ciałami pośród innych ciał, i że zawsze jest ona jakby „materialna", tj. zanurzona w czasoprzestrze­ ni, w której przebywamy właśnie jako konkretne ciała pośród innych ciał. Już zresztą boecjańska definicja osoby jako jednostki natury rozumnej (persona est rationalis naturae individua substantia) zwracała uwagę na cielesny aspekt osoby jako należący do jej natury. Nie wydaje się więc czymś słusznym, jeśli aspekt cielesny jest marginalizowany w opisie osoby oraz funkcjonowania jej świadomości. Tak właśnie czynią jednak wszyscy, którzy osobę ludzką spro­ wadzają do jej świadomości, pomijając fakt, że samo istnienie żywego ciała jest już dowodem na to, iż musi być w nim obecny czynnik, który je ożywia. 

[koniec_strony]

V. Nieusuwalne sprzeczności, jakie pociąga za sobą koncepcja śmierci mózgowej

Jeśli więc chodzi o problem śmierci mózgowej, trzeba powiedzieć, że mamy dziwną sytuację. Teoria śmierci mózgowej jest konceptualnie niedopracowa­ na, jednak realnie obowiązująca. Kryteria, na mocy których orzeka się śmierć mózgową w Polsce i innych krajach, zostały zaakceptowane bez żadnej dysku­ sji, choćby w środowisku lekarskim, pomimo że z łatwością można wykazać ich braki. Lekarzom każe się wierzyć, iż ciało chorego wykazujące szereg ob­ jawów życia jest martwe, i nazywa się je zwłokami. Czyni tak polski Kodeks Etyki Lekarskiej.

Bądźmy jednak uczciwi i odpowiedzmy na następujące pytania. Czy można znieczulić zwłoki? Jeśli nie, to dlaczego ciała dawców do przeszczepów określa się tym mianem, a następnie wśród procedur wymaganych przed pobraniem narządów umieszcza się znieczulenie ogólne? Kolejne pytanie: dlaczego w ogóle należy robić znieczulenie dawcy? Czy nie należy przyznać, że robi się tak dlatego, iż owe „zwłoki" mogą wykonywać gwałtowne ruchy rąk i nóg czy nawet próbować usiąść w momencie rozpoczęcia operacji pobierania serca do przeszczepu? Czy w takim razie są to na pewno zwykłe ludzkie zwłoki?

Oddzielenie śmierci osoby ludzkiej od śmierci jej ciała prowadzi do dalszych paradoksów. Jeśli osoba w stanie śmierci mózgowej już nie żyje, natomiast jej ciało pozostaje żywe, czemu de facto nie można zaprzeczyć, to co oznacza śmierć tego ciała? Trudno bowiem uznać, że żyjące ludzkie ciało może zakończyć swoją egzystencję inaczej niż przez proces zwany śmiercią. Czy można jednak przyjąć, że osobno umierała osoba ludzka, a osobno jej ciało? Jeśli zgodzilibyśmy się na to, wtedy będziemy musieli uznać, że dany człowiek umierał dwa razy:

1) wtedy, kiedy orzekano, iż nastąpiła jego śmierć, na podstawie kryte­ riów śmierci mózgowej (oficjalnie, na mocy prawa i decyzji lekarza),
2) wtedy, kiedy umarło jego ciało (biologicznie, czyli rzeczywiście). Trudno przecież zaprzeczyć, że ciało każdego człowieka, nawet tego,

o którym stwierdzono, że jest w stanie tzw. śmierci mózgowej, jest nadal ciałem przedstawiciela gatunku homo sapiens. Co oznacza więc w tej sytuacji śmierć „tego oto" ciała? Czy można ją nazwać inaczej niż tylko śmiercią „tego oto" człowieka? Innymi słowy, czy można równocześnie przyznać, że umiera ludzkie ciało, i twierdzić, że nie jest to śmierć człowieka? Czyż wszystkie te trudności, które usiłujemy tu rozwikłać, nie ukazują sztuczności całej kon­ cepcji tzw. śmierci mózgowej, która próbuje oddzielić śmierć osoby ludzkiej od śmierci jej ciała?

Prawna akceptacja teorii śmierci mózgowej doprowadziła jeszcze do wielu innych sprzeczności i paradoksów. Mamy więc sytuację, w której dana osoba jest żywa w myśl prawa obowiązującego w jednym kraju, zmarła zaś w myśl prawa przyjętego w innym. Bierze się to stąd, iż kryteria orzekania śmierci mózgowej, przyjęte w poszczególnych krajach, znacznie różnią się między sobą. W Japonii zaś mamy do czynienia z sytuacją wyjątkowo specyficzną, gdyż dana osoba w stanie tzw. śmierci mózgowej jest uznawana za żywą lub zmarłą w zależności od zapisu, który znajduje się w jej Donor Card (karta daw­ cy przeszczepów). Jeśli więc osoba ta zgadza się być dawcą, jest uznawana za zmarłą, jeśli zaś nie - prawo japońskie traktuje ją jako osobę żyjącą. Ponadto lekarze, którzy są zobowiązani do podejmowania decyzji odnośnie do stanu  chorych cierpiących z powodu uszkodzenia mózgu, są poddawani ogromnej presji ze strony ekip dokonujących pobrania narządów do transplantacji, aby tych chorych klasyfikować jako osoby nieżyjące. Te problemy na poziomie prawa potwierdzają tezę, iż teoria śmierci mózgowej prowadzi nieuchronnie do jakiegoś ślepego zaułka nie tylko w dziedzinie medycyny, lecz także prawa, filozofii oraz moralności.

Jak należałoby ocenić koncepcję śmierci mózgowej od strony etycznej? Czy da się ją obronić? Zwolenników tej koncepcji można podzielić na dwie grupy:

(1) tych, którzy starają się wykazać, iż człowiek rzeczywiście umiera w momencie wystąpienia zespołu nazwanego śmiercią mózgową,

(2) tych, którzy uznają, iż człowiek w stanie tzw. śmierci mózgowej nawet jeśli żyje, może być potraktowany jako dawca organów do przeszczepów ze względu na większe dobro, które dzięki temu jest osiągane. 

Do grupy (1) zaliczają się obrońcy teorii śmierci mózgowej po stronie ka­ tolickiej. Uważają oni, iż teoria ta ma wystarczająco mocne podstawy nauko­ we, aby ją uznać za słuszną. Natomiast do grupy (2) należą wszyscy ci, którzy uznają utylitarystyczną zasadę, mówiącą, iż dany czyn jest dobry, jeśli suma dobra w świecie jest skutkiem tego czynu powiększona. Ponieważ zaś uważa się, że osoby w stanie tzw. śmierci mózgowej nie mają szans na przeżycie i ich życie nie ma już większej wartości, sądzi się również, iż wolno przyśpieszyć ich śmierć ze względu na dobro innych osób. Jest to w istocie zgoda na zabicie żyjącego, niewinnego człowieka.

Jeśli jednak osoby w stanie tzw. śmierci mózgowej są osobami żyjącymi, na co wskazują przytoczone powyżej argumenty, jest rzeczą bezdyskusyjną, iż instytucja taka jak Kościół katolicki nie może zaakceptować traktowania tych osób jako dawców organów do przeszczepów. Akt pozbawienia życia każdej takiej osoby jest przecież z moralnego punktu widzenia czymś gorszym od eutanazji. Eutanazję, jak wiemy, próbuje się uzasadniać dobrem cierpiącej osoby, którą tym sposobem uwalnia się od cierpienia, w wypadku zaś zabicia osoby żyjącej w celu pobrania jej organów do transplantacji nie można mówić o jakimkolwiek dobru tej osoby płynącym z takiego działania. 

VI. Uwagi odnośnie do dyskusji na temat śmierci mózgowej od lat 90. ubiegłego wieku do teraz

Przyjrzyjmy się jeszcze raz całej sytuacji. Śmierć człowieka na mocy kryteriów mózgowych ma miejsce wtedy, gdy nastąpią w jego mózgu zmiany, które okre­ śla się jako śmierć mózgu. Orzeka o tym specjalista na podstawie określonych badań i w momencie, gdy stwierdza on zaistnienie śmierci mózgowej. Ktoś, kto znajduje się w tym stanie, przestaje być pacjentem z medycznego punktu widzenia i osobą z punktu widzenia prawa. Staje się wyłącznie dawcą narządów do przeszczepów i ma ten sam status prawny co ludzkie zwłoki. Można więc le­ galnie przystąpić do pobierania od niego narządów. Można to zrobić, choć ciało takiego człowieka na pewno nie jest martwe, lecz żywe (inaczej cała ta operacja po prostu nie miałaby sensu; jej celem jest przecież pozyskanie żywych narzą­ dów do przeszczepów i próżno ich szukać w martwym ciele).

Nie można się zgodzić z terminologią zawartą w Kodeksie Etyki Lekarskiej, gdzie ciało dawcy nazywane jest zwłokami. Przyjęcie bowiem takiej terminologii albo zmusza nas do odrzucenia oczywistych faktów mó­ wiących o tym, iż ciało to jest żywe, albo też prowadzi do koncepcji „żywego trupa" (living cadaver lub beatig heart cadaver - pojęcia szeroko dyskutowane w literaturze przedmiotu w języku angielskim), co chyba niespecjalnie zado­ wala kogokolwiek, kto nie chce być na bakier ze zdrowym rozsądkiem. 

Mamy więc sytuację, w której wszystko wskazuje na to, iż ciało danego pacjenta jest żywe, sam pacjent zaś uznany za martwego. Sytuacja to nowa w medycynie i dla wielu pracujących w tym fachu - mało komfortowa. Szczególnie trudna jest ona dla tych, którzy pracują w zespołach pobierających narządy od dawców. To oni muszą pogodzić się z faktem, iż ciało człowieka, który znalazł się na stole operacyjnym, jest żywe przed operacją, którą mają przeprowadzić, ale nie będzie już takie po niej. Ten fakt jest tak oczywisty, że, jak już wspominaliśmy powyżej, 27 proc. tych, którzy przeprowadzają te operacje pobrania narządów do przeszczepów, uważa, że w ich trakcie zabija żyjącego jeszcze człowieka.

Ktoś mógłby się oburzyć i powiedzieć, że przecież sprawa ta jest doskona­ le znana specjalistom i że na pewno nie zachodzi tu żadne niebezpieczeństwo pobierania narządów od żywych jeszcze ludzi, a wszystko, o czym jest mowa w tym artykule, to nieprawda. W jednym z numerów „Newsweeka" z kwiet­ nia zeszłego roku wypowiadali się nasi polscy sportowcy, gotowi oddać po śmierci swoje narządy do przeszczepów. Ich stwierdzenia wykazywały całko­ wite zaufanie wobec oficjalnej wersji problemu, która mówi, że dawcy narzą­ dów do przeszczepów nie żyją. Czy na pewno jednak sportowcy ci wiedzieli, 0 czym mówią? Czy zdawali sobie sprawę z tego, na jak kruchych podstawach opiera się przekonanie, iż dawcy organów są już osobami zmarłymi?

Sprawa ta nie jest bynajmniej oczywista dla wielu lekarzy, filozofów i teo­ logów. Tak się składa, że w roku 2002 miałem okazję być na sesji papieskiej Academia Pro Vita w Rzymie, w czasie której debatowano na temat śmierci mózgowej. Dla wyj aśnienia dodam, że Academia Pro Vi ta j est powołaną przez Watykan instytucją zajmującą się problemami etycznymi, pojawiającymi się w obrębie medycyny, które analizowane są z punktu widzenia teologii katolic­ kiej. W sesji, o której mówię, brało udział kilkudziesięciu lekarzy, teologów 1 filozofów z całego świata, zajmujących się bioetyką. W gorącej dyskusji, któ­ ra wywiązała się na temat śmierci mózgowej, przeważał pogląd, że nie jest to śmierć człowieka, lecz tylko stan poważnego uszkodzenia mózgu, który może prowadzić do śmierci, ale który jeszcze śmiercią nie jest.

Piętnastego lutego br. „Gazeta Wyborcza" doniosła o dyskusji na ten temat, jaka miała miejsce podczas posiedzenia Papieskiej Akademii Nauk. Wywołało ją posłanie Jana Pawła II do członków Akademii, w którym papież z jednej strony poparł ideę „dobrowolnego i bezinteresownego darowania na rządów na przeszczepy", z drugiej podkreślił jednak, że w takich przypadkach konieczna jest „moralna pewność śmierci". Większość zgromadzonych była zdania, że stan tzw. śmierci mózgowej nie spełnia tego drugiego warunku. Niektórzy z nich zresztą już przed paru laty podpisali się pod listem otwartym 120 naukowców z 19 krajów, w którym odrzucili definicję śmierci mózgo­ wej, nazywając ją „nieprzyjacielem życia i prawdy". Jednym z sygnatariuszy owego listu był m.in. dr Paul Byrne, były przewodniczący amerykańskiego Stowarzyszenia Lekarzy Katolickich. Podczas spotkania Papieskiej Akademii Nauk powiedział on, że „śmierć mózgowa nie jest żadną śmiercią". Co cieka­ we, Byrne wspólnie z kilkoma biskupami katolickimi z USA wydał niedawno książkę, w której znalazło się stwierdzenie, że jedyną moralnie dopuszczalną formą transplantacji jest przeszczep nerki, ponieważ nie powoduje śmierci dawcy; w innych wypadkach dochodzi do zamachu na życie.

Nie trzeba chyba tłumaczyć, co taka konkluzja oznacza dla wszystkich, którzy zajmują się pobieraniem narządów do przeszczepów. Oznacza po pro­ stu, iż pozbawiają oni życia człowieka, od którego narządy te są pobierane. Niektórzy z autorów zajmujących się tą problematyka twierdzą ponadto, iż dawcy mogą odczuwać ból podczas operacji pobrania narządów do przeszcze­ pu. Czy jednak nasi młodzi sportowcy kiedykolwiek się o tym dowiedzą? 

VIII. Podsumowanie

Pomimo swojej sugestywności pojęcie, czy nawet paradygmat, tzw. śmierci mózgowej stało się już w latach 90. ubiegłego wieku przedmiotem coraz ostrzejszej krytyki. Coraz większa liczba autorów zauważa, iż nie ma ono dostatecznych podstaw naukowych. Skąd bierze się ta zmiana nastawienia? Wydaje się, iż powody są te same, które zwykle powodują zmianę paradyg­ matu jako utrwalonego kanonu naukowego myślenia i działania w określonej dziedzinie. Jest to narastająca liczba danych empirycznych, które nie dają się wyjaśnić w ramach przyjętego dotychczas paradygmatu. Doświadczenie kli­ niczne wykazało bowiem, iż ciała osób dotkniętych stanem określanym jako śmierć mózgowa, nie muszą ginąć w terminie kilku dni wskutek zatrzymania akcji serca, jak uważano poprzednio, lecz mogą żyć przez miesiące, a nawet lata, nie wymagając więcej niż podstawowej opieki, możliwej do zapewnienia niekiedy nawet w warunkach domowych. Przyjęto też do wiadomości, że jeśli ciała tych ludzi zdradzają tyle objawów życia, takich jak zachowanie funkcji serca, metabolizm, termoregulacja, działanie nerek, układu trawiennego, im­ munologicznego, zabliźnianie się ran, utrzymanie niektórych funkcji mózgu, a nawet zdolność do podtrzymania ciąży - to musi to oznaczać jedną podsta­ wową rzecz: ciała te funkcjonują jako zintegrowane całości, są więc żywe.

Wszystko to zaprzecza słuszności teorii śmierci mózgowej. Wspomniany wyżej prof. Seifert podkreśla, że jedyną rzeczą, którą na gruncie medycyny można w sposób kompetentny powiedzieć na temat chorych będących w sta­ nie śmierci mózgowej, jest to, że mają oni uszkodzony mózg i że nie mają kontaktu z otoczeniem. Stwierdzenie śmierci w przypadku człowieka, które żywe, przeczy zasadom sztuki lekarskiej i wykracza poza jej kompetencje. Medycyna jest nauką empiryczną i musi trzymać się przede wszystkich danych obserwacyjnych. Koncepcja śmierci mózgowej nie daje się pogodzić z tymi danymi i dlatego nie może być uznana za zgodną z zasadami medycyny. O jej wprowadzeniu w życie nie zadecydowało nic in­ nego niż zapotrzebowanie na narządy do przeszczepów i swoisty utylitaryzm w myśleniu wielu ludzi, którzy skłonni są zaakceptować zabójstwo żyjącego jeszcze i być może w niektórych przypadkach możliwego do wyleczenia pacjenta jako dawcy organów dla kogoś innego. Sama z siebie, koncepcja śmierci mózgowej, która stawia znak równości pomiędzy uszkodzeniem mózgu prowadzącym do utraty świadomości a śmiercią osoby ludzkiej, nie jest twierdzeniem opartym na faktach empirycznych, lecz konstruktem filo­ zoficznym opartym na swoistej i błędnej wizji człowieka.

Osobiście zgadzam się z tymi autorami, którzy nie wahają się określić akceptacji dla pobierania narządów do przeszczepów od ludzi, co do których możemy sądzić, że są jeszcze żyjącymi osobami - jako zgody na współczesną formę kanibalizmu. Uważam, że teoria śmierci mózgowej jest tylko zasłoną pozwalającą ukryć ten stan rzeczy i jest nie do zaakceptowania z naukowego i moralnego punktu widzenia.

W powyższej pracy starałem się najpierw wykazać, iż teoria tzw. śmierci mózgowej jest nie do utrzymania od strony naukowej. Dane, jakich dostarcza nam na ten temat medycyna, wyraźnie takiej teorii zaprzeczają. Nie da się udo­ wodnić na podstawie wiedzy, jaką dysponuje ta nauka, że ludzie, którzy znaj­ dują się w stanie śmierci mózgowej, naprawdę nie żyją. Jedyne, co może po- wiedzieć lekarz, nie przekraczając granic kompetencji dyscypliny, którą reprezentuje, to to, iż u ludzi tych stwierdza się znaczne uszkodzenia mózgu. Nie oznacza to jednak, iż mózg tak uszko­ dzony zaprzestał wykonywania wszystkich swoich funkcji. Przeciwnie, u cho­ rych tych stwierdza się z reguły wiele objawów świadczących o istniejącej nadal aktywności mózgu. Uznanie więc ich za nieżyjących przeczy zasadom sztuki lekarskiej.

Zaakceptowanie teorii tzw. śmierci mózgowej zrodziło również wiele problemów od strony prawnej. Uznanie kogoś za osobę żyjącą bądź zmarłą zależy od przyjętych kryteriów śmierci mózgowej, które są różne w różnych krajach. Prawo stało się więc arbitralne w tak ważnej dziedzinie, jaką jest sprawa życia i śmierci człowieka.

Przyjęcie teorii śmierci mózgowej na podstawie tak chwiejnych kryteriów naukowych stało się możliwe niewątpliwie tylko dzięki zaakceptowaniu pew­ nych założeń filozoficznych, które redukują osobę ludzką do jej świadomości. Trwała utrata świadomości została uznana de facto za dowód śmierci czło­ wieka. Stanowisko to przeczy dorobkowi myśli chrześcijańskiej w dziedzinie antropologii filozoficznej, w której kładzie się nacisk na jedność osoby ludz­ kiej i ważność jej wymiaru cielesnego. Jeszcze ważniejszy jest jednak fakt, iż człowiek współczesny ma skłonność do myślenia w kategoriach moralnego utylitaryzmu. Wielu ludzi uważa, iż można poświęcić życie osoby ciężko chorej i nie rokującej nadziei na poprawę (w tym wypadku osoby z zespołem tzw. śmierci mózgowej) dla dobra innych chorych. Ta właśnie postawa tłu­ maczy bierność wielu środowisk i niepodejmowanie dyskusji w tak ważnej sprawie, jaką jest słuszność bądź niesłuszność teorii tzw. śmierci mózgowej. Nie bez znaczenia jest istnienie w poszczególnych krajach swoistego lobby transplantacyjnego, które poddaje moralnej presji cale spo­ łeczeństwa, tak aby zaakceptowały pobieranie narządów do przeszczepów od osób będących w stanie tzw. śmierci mózgowej, i tłumi dyskusję na temat problemów moralnych z tym związanych.

W powyższej sprawie konieczne staje się wypracowanie przez Kościół katolicki jasnego stanowiska. Dotychczas jeszcze to nie nastąpiło. Występuje tu nawet zaskakujący brak zgodności poglądów wśród różnych autorytetów. Niektórzy spośród hierarchów Kościoła katolickiego zabrali już jednak głos w tej sprawie. Należy do nich m.in. arcybiskup Kolonii, kardynał Joachim Meissner, który wyraźnie odrzucił teorię śmierci mózgowej jako niezgod­ ną z zasadami nauki Kościoła. Również papież Jan Paweł II w encyklice Evangelium vitae napisał:

Nie możemy też przemilczeć istnienia innych, lepiej zamaskowanych, ale nie mniej groźnych form eutanazji. Mielibyśmy z nimi do czynienia na przykład wówczas, gdyby w celu uzyskania większej ilości organów do przeszczepów przystępowało się do pobierania tychże organów od dawców, zanim jeszcze zostaliby uznani według obiektywnych i ade­ kwatnych kryteriów za zmarłych.

Słowa te nie wymieniają wprawdzie pojęcia tzw. śmierci mózgowej, jednak pośrednio do niego się odnoszą. Niniejsza praca została napisana w celu zwrócenia uwagi na taki właśnie problem moralny ukryty w koncepcji tzw. śmierci mózgowej.

Na zakończenie chciałbym oddać głos jednej z uczestniczek dyskusji na temat śmierci mózgowej, dr Tomoko Abe z Japonii. Napisała ona:

Jest prawdą, że najnowsze osiągnięcia nauki i technologii przyniosły wiele korzyści. Równocześnie jednak spowodowały one przeniesienie do naszych społeczeństw bezprecedensowej dezorientacji i zamie­ szania obecnych w filozofii i kulturze. Z powodu destruktywnych tendencji obecnych czasów staje się coraz ważniejszym postulatem ustanowienie społecznych standardów w celu ochrony najsłabszych członków społeczeństwa, takich jak małe dzieci i pacjenci pozbawieni świadomości, którzy nie mogą się bronić sami. Tak więc konkludujemy, iż obecne kryteria diagnostyczne śmierci mózgowej powinny być zniesione oraz powinien być wprowadzony obowiązujący na całym świecie zakaz dokonywania przeszczepów od osób z zespołem tzw. śmierci mózgowej.

Doktor Abe nie jest osamotniona w swoim dążeniu do obalenia teorii tzw. śmierci mózgowej i uznania jej kryteriów za nienaukowe. To samo postulują liczni inni autorzy. Głos Kościoła katolickiego w tej sprawie należy niewąt­ pliwie do najważniejszych. Jako największy w świecie autorytet w sprawach moralności i praw człowieka nie może on pominąć wyjaśnienia kwestii tzw. śmierci mózgowej w swoim nauczaniu. Powyższy pogląd podziela cała grupa lekarzy, filozofów i teologów w Stanach Zjednoczonych, w Wielkiej Brytanii, Japonii oraz w innych krajach. Również w Polsce powinna zacząć się toczyć na ten temat publiczna debata. 

O. JACEK NORKOWSKI OP

Źródło: Kwartalnik "FRONDA" nr. 36